- Startpagina
- >
- 5 redenen om ProVeg te zijn
- >
- Pro Dieren
- >
- Koeien: behandeling van koeien in de zuivelindustrie
Koeien: behandeling van koeien in de zuivelindustrie
Wereldwijd zijn zuivelproducten de meest geconsumeerde dierlijke producten. Koeien zijn intelligente, empathische dieren. In de zuivelindustrie moeten koeien een enorme hoeveelheid melk produceren. Om deze reden ondergaan de dieren onprettige en stressvolle omstandigheden. ProVeg neemt een kijkje achter de muren van melkveebedrijven en verlegt vervolgens de focus naar heerlijke alternatieven voor koemelk.
De basisbehoeften van koeien
Van nature leven koeien samen met hun jongen gewoonlijk in kuddes van ongeveer twintig individuen. Er is sprake van een duidelijke hiërarchie, inclusief een leider (de alfakoe).[1]Sowell, B. F., J. C. Mosley & J. G. P. Bowman (2000). Social Behavior of Grazing Beef Cattle: Implications for Management. Journal of Animal Science 77, no. E-Suppl (2000): 1 Koeien brengen het grootste deel van hun tijd grazend door en bestrijken daarmee meerdere kilometers per dag. Een ander belangrijk tijdverdrijf is het herkauwen van voedsel, wat vaak liggend en rustend wordt gedaan.
Koeien zijn intelligente en voelende individuen
Koeien zijn hele nieuwsgierige dieren die beschikken over een langetermijngeheugen en in staat zijn om van elkaar te leren. Elke koe heeft een eigen persoonlijkheid en vormt graag nauwe, levenslange vriendschappen met soortgenoten. De band tussen een moederkoe en haar kalfjes is bijzonder sterk. Binnen een kudde zijn de vrouwen gezamenlijk verantwoordelijk voor de veiligheid van de speelse kalfjes. Net als mensen rouwen koeien om het verlies van vrienden en familieleden.[2]Kent, J. P. (2020): The cow–calf relationship: from maternal responsiveness to the maternal bond and the possibilities for fostering. Journal of Dairy Research. 87, Cambridge University Press: … Continue reading
De moderne koeienrassen in de zuivelindustrie
Vandaag de dag fokken industriële melkveebedrijven koeien die extreem veel melk kunnen produceren. De melkproductie per koe is in de afgelopen jaren dan ook flink gestegen. Voor een gezond groeiproces hebben kalfjes ongeveer 8 liter melk per dag nodig. Koeien van moderne rassen produceren echter tot wel 50 liter per dag en tot 12.000 liter per jaar.[3]Food and Agriculture Organization of the United Nations (2017). FAOSTAT Statistics Database. Available at: http://www.fao.org/faostat/en/#data/QL [02.01.2017] [4]Isermeyer, T., T. Hemme & J. Holzner (2003): Analysis of international competitiveness of milk production in the Framework of the IFCN. AGRIC. ECON. – CZECH, 49, 2003 (2): 94–100 Om deze reden is het aantal koeien binnen Europese melkveebedrijven in de afgelopen jaren afgenomen, terwijl de hoeveelheid geproduceerde melk is toegenomen.[5]Food and Agriculture Organization of the United Nations (2017): FAOSTAT Statistics Database. Available at: http://www.fao.org/faostat/en/#data/QL [02.01.2017] Om één liter melk te produceren, moet een koe 500 liter bloed door haar uiers pompen.[6]Dairy Herd Management (2011): The bovine athlete. Available at: http://www.dairyherd.com/dairy-herd/the-bovine-athlete-113989584.html [25.07.2017] De hoge melkproductie heeft ernstige gevolgen voor het welzijn van de koeien. Dieren met een hogere productie hebben bijvoorbeeld vaker stofwisselingsproblemen, zoals slepende melkziekte.[7]A. Velthuis, H. Klerx, W. Hanekamp, E. Smolders (1988): Risicofactoren voor stofwisselingsaandoeningen, Praktijkonderzoek Rundvee, Schapen en Paarden (PR), Publicatie 127 https://edepot.wur.nl/33997
De leefomstandigheden en behandeling van koeien
Wereldwijd wordt jaarlijks door meer dan 270 miljoen melkkoeien meer dan 650 miljoen ton melk geproduceerd.[8]Food and Agriculture Organization of the United Nations (2017): FAOSTAT Statistics Database. Available at: http://www.fao.org/faostat/en/#data/QL [02.01.2017] De leefomstandigheden van koeien in de intensieve veeteelt lopen erg uiteen. Waar sommige koeien zo’n 120 dagen per jaar buiten in de wei lopen, zien anderen nooit daglicht. De rest van het jaar brengen ze door in ligstallen of -boxen. De meeste koeien die buiten staan, zijn vleeskoeien of jonge melkkoeien die nog nooit bevallen zijn en dus nog geen melk geven. Binnen de Europese Unie bestaat geen specifieke wetgeving die betrekking heeft op de weidegang van koeien.
In de box of aan de ketting
De meeste Nederlandse melkveebedrijven houden hun koeien in ligboxenstallen. De koeien hebben hier een eigen smalle box met daarin stro of een ander ligbed. Tussen de boxen is een vloer met sleuven (roosters) om de ontlasting af te voeren. Over de roosters kunnen de koeien rondlopen tussen de boxen. Hoewel er de laatste jaren meer aandacht is voor het gebruik van voor de koe comfortabele materialen, hebben veel stallen nog gladde en harde vloeren, een slechte luchtkwaliteit en onvoldoende loopruimte.
De afmetingen van de ligboxen behoren berekend te worden op basis van de lichaamsmaten van de koeien. Oudere ligboxenstallen zijn echter vaak niet aangepast aan de huidige normen. Onaangepaste ligboxen bieden de koeien niet voldoende bewegingsruimte om vloeiend te kunnen gaan liggen of op te staan, en leiden tot knieproblemen en verwondingen op rug of bij het achterste.[9]Royal GD, Stalinrichting melkvee https://www.gddiergezondheid.nl/diergezondheid/management/stalklimaat-en-huisvesting/stalinrichting-melkvee
Een ander staltype is de grupstal (bindstal). In deze stallen worden de koeien vastgebonden met een ketting of een touw en kunnen ze dus niet rondlopen en op een natuurlijke manier contact maken met hun stalgenoten. Ondanks dat grupstallen sterk worden afgeraden door dierenwelzijnsonderzoekers, zijn er nog steeds Nederlandse melkveebedrijven met dit staltype.[10]F. Leenstra et al. (2011), Ongerief bij rundvee, varkens, pluimvee,
nertsen en paarden, Wageningen UR Livestock Research, Rapport 456: 4 https://edepot.wur.nl/190225
Koemelk is moedermelk
Net zoals alle andere zoogdieren, produceren koeien alleen melk na de bevalling. Om de melkproductie op peil te houden, worden koeien in de zuivelindustrie daarom elk jaar geïnsemineerd (kunstmatig bezwangerd). Koeien zijn negen maanden drachtig en worden tot de zevende maand van hun zwangerschap gemolken.
Kalfjes worden binnen een paar uur na de geboorte gescheiden van hun moeder en gevoed met kunstmelk. Op deze manier kan de moedermelk van de koe worden gereserveerd voor menselijke consumptie. De snelle scheiding van moederkoe en kalf is omstreden. Een natuurlijke speenleeftijd van 7 tot 11 maanden is nodig voor het optimaal ontwikkelen van sociaal gedrag en het voorkomen van stress bij zowel moederkoe als kalf.[11]I. van Dixhoorn et al. (2011): Scheiden van dieren, Wageningen UR Livestock Research, Rapport 428 https://edepot.wur.nl/165114 Tot enkele weken kan de moederkoe blijven roepen, op zoek naar haar vermiste kalfje. Zes tot acht weken later is het alweer tijd om opnieuw geïnsemineerd te worden. Wil je hier meer over weten, luister dan naar dit interview van De Correspondent met veearts Frederieke Schouten.
Onthoornen
Koeien gebruiken hun hoorns om te communiceren met kuddegenoten en om conflicten op te lossen. Zo geven ze met hun hoorns aan dat andere koeien dichterbij mogen komen of juist weg moeten gaan. Echter, de meeste moderne veehouderijen onthoornen hun kalfjes om ruimte te besparen en om het risico op verwondingen veroorzaakt door stress te verkleinen. Onthoornen is een pijnlijke procedure waarbij de zenuwuiteinden en bloedvaten waaruit de hoorns groeien, worden verbrand. In Nederland is daarom plaatselijke verdoving door een dierenarts verplicht tijdens het onthoornen. De onthoorning mag door de veehouder zelf worden gedaan. Er wordt voor gepleit om pas onthoornde kalfjes een nabehandeling met pijnstillers te geven, maar vanwege de extra kosten hiervan, wordt dit lang niet altijd gedaan.[12]Beantwoording vragen over het onthoornen van kalveren (2015) https://edepot.wur.nl/333140
Kalfjes als bijproduct van de zuivelindustrie
Veel vrouwelijke kalfjes die worden geboren bij een melkkoe staat hetzelfde lot te wachten als hun moeder. Gedurende de eerste twee weken van hun leven worden de dieren geïsoleerd in kleine hokken. De navelstreng is dan nog nat. Andere kalfjes zijn geneigd om hieraan te gaan zuigen, omdat hen de uier van hun moeder is ontnomen. Dit kan ertoe leiden dat de navelstreng gaat ontsteken. Na twee tot twaalf weken verplaatst de boer de dieren meestal naar een groepshuisvesting, bedoeld voor meerdere kalfjes. Wanneer ze de vruchtbare leeftijd bereiken worden de vrouwelijke dieren geïnsemineerd. De rest van hun leven produceren ze melk voor de zuivelindustrie.
Mannelijke kalfjes en ‘overtollige’ vrouwtjes worden meestal verkocht aan vleesveebedrijven. Daar worden de dieren in een korte periode vetgemest, zodat ze geslacht kunnen worden en als kalfsvlees verkocht. In 2016 werd voor ongeveer 636.000 ton aan kalfsvlees geproduceerd in de Europese Unie. Een significant deel hiervan was afkomstig van melkkoeien.[13]Eurostat (2017): Slaughtering in slaughterhouses – annual data. Meat Product = Calves. Available at: http://appsso.eurostat.ec.europa.eu/nui/submitViewTableAction.do
Jaarlijks worden volgens het CBS in Nederland ruim 2 miljoen runderen geslacht, waarvan 1,5 miljoen kalfjes en 400.000 koeien, met een aanzienlijk percentage dieren uit de melkveehouderij.[14]CBS (2022): Vleesproductie; aantal slachtingen en geslacht gewicht per diersoort https://opendata.cbs.nl/statline/#/CBS/nl/dataset/7123slac/table?fromstatweb [15]CBS (2019): Kleine krimp rundveestapel https://www.cbs.nl/nl-nl/nieuws/2019/29/kleine-krimp-rundveestapel
De slacht van een melkkoe
Elk jaar worden in de Europese Unie ongeveer 7,5 miljoen melkkoeien geslacht.[16]Eurostat (2017): Slaughtering in slaughterhouses – annual data. Meat Product = Cows. Available at: http://ec.europa.eu/eurostat/de/data/database [08.03.2018] Commerciële melkkoeien worden meestal geslacht zodra hun melkproductie begint te dalen. Dan zijn de dieren vaak tussen de 4,5 en 6 jaar oud.[17]DeLaval (2013): Cow longevity conference. Conference Proceedings. Available at: http://www.milkproduction.com/Global/PDFs/Cow%20Longevity%20Conference%20Proceedings%20.pdf [19.03.2018] De koeien die niet zwanger worden na hun eerste inseminatie en de koeien die na het krijgen van hun eerste kalfje onvoldoende melk produceren, worden op nóg jongere leeftijd geslacht.
Vlak voor het slachten worden de koeien bewusteloos geschoten met een pin in hun hoofd. Het komt helaas geregeld voor dat dit mislukt en dat een dier doodbloedt terwijl het nog volledig bij bewustzijn is. In Duitsland gebeurt dit in 5 tot 9 procent van de gevallen. De koeien zijn wakker en bij kennis wanneer ze aan één van hun achterpoten worden opgehangen met behulp van een gemotoriseerde katrol. De keel wordt doorgesneden waardoor het dier doodbloedt terwijl het ondersteboven hangt.[18]Burger, K. (2015): Mit viel Liebe getötet. Süddeutsche Zeitung, 13.04.2015. Available at: http://www.sueddeutsche.de/wissen/tierschlachtung-mit-viel-liebe-getoetet-1.2429399 [03.01.2017]
10 tot 20 procent van de koeien is zwanger op het moment van slachten.[19]Maurer, P., E. Lücker & K. Riehn (2016): Slaughter of Pregnant Cattle in German Abattoirs – Current Situation and Prevalence: A Cross-Sectional Study. BMC Veterinary Research 12, no. 1. … Continue reading [20]Di Nicolo K (2006): Studie zum zusätzlichen Eintrag von Hormonen in die menschliche Nahrungskette durch das Schlachten von trächtigen Rindern in der Europäischen Union am Beispiel von Luxemburg … Continue reading [21]Singleton, G. H. & H. Dobson (1995): A Survey of the Reasons for Culling Pregnant Cows. The Veterinary Record 136, no. 7 (February 18, 1995): 162–65. Het schietmasker treft alleen de moederkoe, wat maakt dat de ongeboren kalveren vaak tijdens de slacht niet verdoofd zijn en vervolgens stikken of door de slachthuismedewerkers worden gedood.
Melk goed voor elk?
Met meer dan 110 kilogram per persoon per jaar, behoren zuivelproducten zoals melk, yoghurt en kaas, tot de meest gegeten dierlijke producten wereldwijd. De consumptie is het hoogst in Europese landen en in Noord-Amerika.[22]Food and Agriculture Organization of the United Nations (2017). FAOSTAT Statistics Database. Available at: http://www.fao.org/faostat/en/#data/FBS [08.03.2018]
Toch hebben we zuivel niet nodig voor een volwaardig voedingspatroon. Sojamelk bevat net zo veel eiwit als koemelk en aan de meeste soorten plantaardige melk, yoghurt en kwark wordt calcium en vitamine B12 toegevoegd, zodat ze een vergelijkbare voedingswaarde hebben als koemelk. Andere goede plantaardige bronnen van calcium zijn o.a. tofu en groene bladgroente.
Dierlijke melk is niet ‘goed voor elk’. Wereldwijd is ongeveer 75 procent van de volwassenen lactose-intolerant (in Nederland slechts 2%), wat betekent dat zij de suikers (lactose) in zuivelproducten niet goed kunnen verteren.[23]Suarez, F. L., D. A. Savaiano & M. D. Levitt (1995): A Comparison of Symptoms after the Consumption of Milk or Lactose-Hydrolyzed Milk by People with Self-Reported Severe Lactose Intolerance. New … Continue reading [24]Zuivel&Gezondheid: Feiten en cijfers over lactose-intolerantie https://www.zuivelengezondheid.nl/in-de-media/feiten-en-cijfers-over-lactose-intolerantie/ Symptomen van lactose-intolerantie zijn onder andere een opgeblazen gevoel, diarree, verstopping, gas, misselijkheid en buikpijn.[25]The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (2017): Lactose Intolerance. Available at: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/lactose-intolerance … Continue reading Een lactose-intolerantie kan voor een lange tijd ongediagnosticeerd blijven. Dat is van negatieve invloed op de gezondheid, aangezien het lichaam op dat moment voedingsstoffen misloopt.
Ook koemelkallergie kan gezondheidsproblemen veroorzaken. Dit is de meest voorkomende voedselallergie bij jonge kinderen. Het immuunsysteem reageert dan op de eiwitten in melk. De symptomen kunnen uiteenlopen van uitslag of diarree tot een anafylactische shock waarbij ziekenhuisopname noodzakelijk is.
Vanwege het hoge cholesterolgehalte en de vele verzadigde vetten in met name volle melk, roomboter en volvette kaas kunnen zuivelproducten het risico op hartaandoeningen en mogelijk ook bepaalde vormen van kanker verhogen [26]Qin L., J.Xu, P. Wang et al (2007): Milk consumption is a risk factor for prostate cancer in Western countries: evidence from cohort studies. Asia Pac J Clin Nutr. 2007;16:467–476. [27]Song Y., J.E. Chavarro, Y. Cao et al. (2013): Whole milk intake is associated with prostate cancer-specific mortality among U.S. male physicians. J Nutr. 2013; 143:189-196. [28]Chan J.M., M.J. Stampfer, J. Ma et al. (2001): Dairy products, calcium, and prostate cancer risk in the Physicians’ Health Study. Am J Clin Nutr. 2001; 74:549-554. [29]Kroenke C.H., M.L. Kwan, C. Sweeney et al. (2013): High-and low-fat dairy intake, recurrence, and mortality after breast cancer diagnosis. J Natl Cancer Inst. 2013; 105:616-623.
Melkvervangers groeien in populariteit
Steeds meer consumenten zetten hun vraagtekens bij de consumptie van koemelk. Er wordt nagedacht over de effecten die ons dieet heeft op de dieren, het milieu en onze gezondheid. Dit bewustzijn zien we terug in de groeiende vraag naar plantaardige melkvervangers. Alhoewel plantaardige melk in verschillende culturen al eeuwen geconsumeerd wordt, is de populariteit in de afgelopen tien jaar enorm toegenomen. Er is steeds meer keus in lekkere en gezonde plantaardige alternatieven voor dierlijke zuivel, die beter zijn voor de dieren en het milieu. Probeer ook eens een cappuccino met havermelk, een bakje sojayoghurt met muesli of een heerlijk romige curry met kokosmelk.
10x beste plantaardige alternatieven voor melk
Het aanbod aan gezonde en veganistische alternatieven voor melk is vandaag de dag erg groot. Er zijn zowel gezoete als ongezoete varianten verkrijgbaar. ProVeg presenteert de tien beste alternatieven voor melk.
ProVeg ondersteunt de beschikbaarheid van plantaardige alternatieven voor melk
ProVeg laat zien dat er diervrije melkalternatieven bestaan en zorgt ervoor dat deze op zoveel mogelijk plekken beschikbaar zijn. Dankzij ProVeg introduceerde New York Pizza in het voorjaar van 2018 twee vegan pizza’s met plantaardige kaas. Ook is ProVeg de drijvende kracht achter het vergroten van het aanbod in plantaardig gebak. In samenwerking met ProVeg lanceerde de koffieketen Coffee Company in 2017 meerdere soorten gebak, volledig vrij van zuivel en ei. En in 2019 lanceerde de HEMA in samenwerking met ProVeg de eerste vegan appeltaart.
Bekijk de nieuwste campagnes van ProVeg
Onze campagnes bieden mensen de tools en kennis die ze nodig hebben om voedselkeuzes te maken die goed zijn voor jezelf, de planeet en het milieu.
References[+]
↑1 | Sowell, B. F., J. C. Mosley & J. G. P. Bowman (2000). Social Behavior of Grazing Beef Cattle: Implications for Management. Journal of Animal Science 77, no. E-Suppl (2000): 1 |
---|---|
↑2 | Kent, J. P. (2020): The cow–calf relationship: from maternal responsiveness to the maternal bond and the possibilities for fostering. Journal of Dairy Research. 87, Cambridge University Press: 101–107 |
↑3 | Food and Agriculture Organization of the United Nations (2017). FAOSTAT Statistics Database. Available at: http://www.fao.org/faostat/en/#data/QL [02.01.2017] |
↑4 | Isermeyer, T., T. Hemme & J. Holzner (2003): Analysis of international competitiveness of milk production in the Framework of the IFCN. AGRIC. ECON. – CZECH, 49, 2003 (2): 94–100 |
↑5, ↑8 | Food and Agriculture Organization of the United Nations (2017): FAOSTAT Statistics Database. Available at: http://www.fao.org/faostat/en/#data/QL [02.01.2017] |
↑6 | Dairy Herd Management (2011): The bovine athlete. Available at: http://www.dairyherd.com/dairy-herd/the-bovine-athlete-113989584.html [25.07.2017] |
↑7 | A. Velthuis, H. Klerx, W. Hanekamp, E. Smolders (1988): Risicofactoren voor stofwisselingsaandoeningen, Praktijkonderzoek Rundvee, Schapen en Paarden (PR), Publicatie 127 https://edepot.wur.nl/33997 |
↑9 | Royal GD, Stalinrichting melkvee https://www.gddiergezondheid.nl/diergezondheid/management/stalklimaat-en-huisvesting/stalinrichting-melkvee |
↑10 | F. Leenstra et al. (2011), Ongerief bij rundvee, varkens, pluimvee, nertsen en paarden, Wageningen UR Livestock Research, Rapport 456: 4 https://edepot.wur.nl/190225 |
↑11 | I. van Dixhoorn et al. (2011): Scheiden van dieren, Wageningen UR Livestock Research, Rapport 428 https://edepot.wur.nl/165114 |
↑12 | Beantwoording vragen over het onthoornen van kalveren (2015) https://edepot.wur.nl/333140 |
↑13 | Eurostat (2017): Slaughtering in slaughterhouses – annual data. Meat Product = Calves. Available at: http://appsso.eurostat.ec.europa.eu/nui/submitViewTableAction.do |
↑14 | CBS (2022): Vleesproductie; aantal slachtingen en geslacht gewicht per diersoort https://opendata.cbs.nl/statline/#/CBS/nl/dataset/7123slac/table?fromstatweb |
↑15 | CBS (2019): Kleine krimp rundveestapel https://www.cbs.nl/nl-nl/nieuws/2019/29/kleine-krimp-rundveestapel |
↑16 | Eurostat (2017): Slaughtering in slaughterhouses – annual data. Meat Product = Cows. Available at: http://ec.europa.eu/eurostat/de/data/database [08.03.2018] |
↑17 | DeLaval (2013): Cow longevity conference. Conference Proceedings. Available at: http://www.milkproduction.com/Global/PDFs/Cow%20Longevity%20Conference%20Proceedings%20.pdf [19.03.2018] |
↑18 | Burger, K. (2015): Mit viel Liebe getötet. Süddeutsche Zeitung, 13.04.2015. Available at: http://www.sueddeutsche.de/wissen/tierschlachtung-mit-viel-liebe-getoetet-1.2429399 [03.01.2017] |
↑19 | Maurer, P., E. Lücker & K. Riehn (2016): Slaughter of Pregnant Cattle in German Abattoirs – Current Situation and Prevalence: A Cross-Sectional Study. BMC Veterinary Research 12, no. 1. doi:10.1186/s12917-016-0719-3. |
↑20 | Di Nicolo K (2006): Studie zum zusätzlichen Eintrag von Hormonen in die menschliche Nahrungskette durch das Schlachten von trächtigen Rindern in der Europäischen Union am Beispiel von Luxemburg und Italien. Dissertation med. vet. Universität Leipzig, Veterinärmedizinische Fakultät; Institut für Lebensmittelhygiene; |
↑21 | Singleton, G. H. & H. Dobson (1995): A Survey of the Reasons for Culling Pregnant Cows. The Veterinary Record 136, no. 7 (February 18, 1995): 162–65. |
↑22 | Food and Agriculture Organization of the United Nations (2017). FAOSTAT Statistics Database. Available at: http://www.fao.org/faostat/en/#data/FBS [08.03.2018] |
↑23 | Suarez, F. L., D. A. Savaiano & M. D. Levitt (1995): A Comparison of Symptoms after the Consumption of Milk or Lactose-Hydrolyzed Milk by People with Self-Reported Severe Lactose Intolerance. New England Journal of Medicine. 333, p.1–4 |
↑24 | Zuivel&Gezondheid: Feiten en cijfers over lactose-intolerantie https://www.zuivelengezondheid.nl/in-de-media/feiten-en-cijfers-over-lactose-intolerantie/ |
↑25 | The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (2017): Lactose Intolerance. Available at: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/lactose-intolerance [08.03.2018] |
↑26 | Qin L., J.Xu, P. Wang et al (2007): Milk consumption is a risk factor for prostate cancer in Western countries: evidence from cohort studies. Asia Pac J Clin Nutr. 2007;16:467–476. |
↑27 | Song Y., J.E. Chavarro, Y. Cao et al. (2013): Whole milk intake is associated with prostate cancer-specific mortality among U.S. male physicians. J Nutr. 2013; 143:189-196. |
↑28 | Chan J.M., M.J. Stampfer, J. Ma et al. (2001): Dairy products, calcium, and prostate cancer risk in the Physicians’ Health Study. Am J Clin Nutr. 2001; 74:549-554. |
↑29 | Kroenke C.H., M.L. Kwan, C. Sweeney et al. (2013): High-and low-fat dairy intake, recurrence, and mortality after breast cancer diagnosis. J Natl Cancer Inst. 2013; 105:616-623. |