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Vitamina B12: todo lo que tienes que saber sobre ella

Es normal tener dudas sobre la B12, especialmente cuando empiezas con una alimentación vegetal, en este post te contamos todo lo que tienes que saber sobre la B12.

La vitamina B12 es una vitamina esencial que participa en numerosas e importantes funciones corporales. Solo los microorganismos la producen y se puede tomar a través de los alimentos o los suplementos dietéticos. ProVeg explica cómo veganos y vegetarianos pueden evitar una deficiencia de vitamina B12.

¿Qué es la vitamina B12?

El término vitamina B12 agrupa al conjunto de sustancias denominadas cobalaminas.1Food Safety Authority (2006): Tolerable upper intake levels for vitamins and minerals. European Food Safety Authority p.45 De estas, la metilcobalamina y 5‘-desoxiadenosilcobalamina son las dos únicas formas bioactivas de la vitamina B12, y actúan como coenzimas en el organismo.2Department of Chemistry, University of European Michigan, Ann Arbor (1999): Coenzyme B12 (cobalamin)-dependent enzymes. Available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10730193 [05.03.2018] Otras dos cobalaminas, hidroxicobalamina y acuacobalamina, no son formas coenzimáticas de la vitamina B12 por sí mismas, pero el organismo las puede convertir en sus formas activas. Esto mismo ocurre con la cianocobalamina producida sintéticamente, que se utiliza en la mayoría de suplementos de vitamina B12. 3World Health Organization & Food and Agriculture Organization of the United Nations (2004): Vitamin and mineral requirements in human nutrition. World Health Organization; FAO p.279 Sin embargo, los trastornos metabólicos o genéticos, así como una deficiencia de nutrientes, pueden dificultar el proceso de transformación.4Fiona O’Leary and Samir Samman (2010): Vitamin B12 in Health and Disease
Available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3257642/ [21.03.2018]
Las cobalaminas pueden producirse únicamente por microorganismos como son las bacterias.5Huan Fang, Jie Kang, Dawei Zhang (2017): Microbial production of vitamin B12: a review and future perspectives. Available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5282855/ [21.03.2018]

Funciones de la vitamina B12

Las dos formas coenzimáticas de la vitamina B12 son componentes esenciales de dos enzimas endógenas que se distribuyen en todas las células y están implicadas en numerosas reacciones metabólicas.6Elmadfa, I. & C. Leitzmann (2015): Ernährung des Menschen. Verlag Eugen Ulmer p.478 La vitamina B12 desempeña un papel importante en la división del ADN en las células, así como en la formación de nuevas proteínas.7Ledochowski, M. (2010): Klinische Ernährungsmedizin. Springer-Verlag Vienna p.252 Asimismo, influye en el bienestar general del sistema nervioso, la producción de energía de las células y la síntesis de la hemoglobina en la sangre.8Elmadfa, I. & C. Leitzmann (2015): Ernährung des Menschen. Verlag Eugen Ulmer pp.478

Deficiencia de vitamina B12: síntomas y efectos clínicos

Un déficit de cobalamina se asocia con alteraciones en la división celular en todo el organismo. Esto afecta principalmente a la formación de glóbulos rojos, pero también a la mucosa oral y faríngea y al sistema nervioso. Un síntoma habitual de la deficiencia de vitamina B12 deficiency is a form of anaemia which causes the red blood cells to become abnormally enlarged (megaloblastic anaemia). es una forma de anemia en la que los glóbulos rojos son anormalmente alargados (anemia megaloblástica). La piel y las membranas mucosas pálidas, la pérdida de la mucosa oral e intestinal, así como la consecuente incapacidad para absorber los nutrientes, junto con síntomas no específicos como la debilidad generalizada, la fatiga y los mareos, son algunos signos característicos.9Biesalski, H. K. et al. (2017): Taschenatlas Ernährung. Georg Thieme Verlag p.201 10Truswell, A. S. (2007): Vitamin B12. Nutrition & Dietetics. 64, S120–S125. Available at http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1747-0080.2007.00198.x/epdf [07.03.2018] El aporte insuficiente de vitamina B12 se asocia además con un incremento de la concentración de homocisteína en la sangre, lo que supone un factor de riesgo en el desarrollo de aterosclerosis y enfermedades cardiovasculares.

El segundo conjunto de síntomas causados por una deficiencia de cobalamina es aún más grave. Este incluye el daño del sistema nervioso, que puede manifestarse a través de alteraciones sensoriales (sensación de hormigueo en las manos, pies u otras partes del cuerpo), disminución del apetito, pérdida de reflejos y habilidades motoras, además de dificultad en la coordinación de movimientos. Los trastornos mentales como la confusión o problemas de memoria, la psicosis y las alucinaciones pueden ser también signos de deficiencia de vitamina B12.11Fenech, M. (2012): Folate (vitamin B9) and vitamin B12 and their function in the maintenance of nuclear and mitochondrial genome integrity. Mutation Research/Fundamental and Molecular Mechanisms of Mutagenesis. 733, p.21–33 12Mischoulon D1, Fava M. (2002): Role of S-adenosyl-L-methionine in the treatment of depression: a review of the evidence. D.Mischoulon, M.Fava. Am J Clin Nutr. 76 Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12420702 [05.03.2018] Ambos conjuntos de síntomas pueden manifestarse de forma independiente.

Necesidad diaria de vitamina B12

Aunque las recomendaciones de ingesta de B12 varían según los países, las siguientes dosis diarias han sido recomendadas por el Departamento de Salud y Servicios Sociales de los Estados Unidos para aquellas personas que siguen una dieta occidental.13U.S. Department of Health & Human Services (2018): Vitamin B12. Available at https://ods.od.nih.gov/factsheets/VitaminB12-HealthProfessional/ [05.03.2018]

  • Bebés: 0,4-0,5 microgramos.
  • Niños de 1 a 3 años: 0,9 microgramos.
  • Niños de 4 a 8 años: 1,2 microgramos.
  • Niños de 8 a 13 años: 1,8 microgramos.
  • Mujeres y hombres mayores de 14 años: 2,4 microgramos.
  • Durante el embarazo: 2,6 microgramos.
  • Durante la lactancia: 2,8 microgramos.

Dosis de suplemento de vitamina B12 que debe tomar un adulto sano

Por norma general, el suplemento de B12 recomendado es cianocobalamina tomado de forma sublingual en alguna de las siguientes maneras:

  • Un suplemento semanal de 2000mcg o dos de 1000mcg por semana.
  • Un suplemento diario de 25-100mcg.
  • Tomar a diario alimentos fortificados con B12 (leches vegetales enriquecidas, yogures vegetales enriquecidos, cereales enriquecidos, etc.) asegurándonos de llegar a los 2’4 mcg diarios.

En caso de ser fumador/a, se recomienda cambiar la cianocobalamina por metilcobalamina, ya que el tabaco contiene cianuro. La cianocobalamina no es efectiva porque esta ayuda a “depurar” el cianuro del tabaco, por lo que esta vitamina se va con la orina. Es mejor usar metilcobalamina, que no parece tener este problema.

Absorción de vitamina B12

Los alimentos de origen animal están expuestos al ácido gástrico en el estómago que facilita la extracción de vitamina B12 de las proteínas a las que se encuentra unida. Por otro lado, los suplementos alimenticios contienen cobalamina en su forma libre, de modo que la absorción de la vitamina B12 se produce al final del intestino delgado, donde se une a una molécula de transporte especial llamada factor intrínseco gástrico. Esta es una glicoproteína que transporta la vitamina B12 a receptores especiales en la mucosa intestinal a través de los cuales alcanza las células de la mucosa. No obstante, el número de receptores del factor intrínseco gástrico es limitado. Aproximadamente, el 56 % de una dosis oral de un microgramo de vitamina B12 se absorbe, pero este porcentaje disminuye notablemente cuando se excede la capacidad del factor intrínseco gástrico. Se estima que la capacidad de absorción de cobalamina es de 1,5 o 2 microgramos en cada comida.14Scott JM (1997): Bioavailability of vitamin B12, Eur J Clin Nutr. 1997 Jan; 51 Suppl 1:S49-53 Solamente pasadas unas horas, los receptores estarían disponibles para absorber más vitamina B12.15Fenech, M. (2012): Folate (vitamin B9) and vitamin B12 and their function in the maintenance of nuclear and mitochondrial genome integrity. Mutation Research/Fundamental and Molecular 16Biesalski, H. K. et al. (2017): Taschenatlas Ernährung. Georg Thieme Verlag p.200

Si la vitamina B12 se administra en grandes cantidades por vía oral (al menos 200 microgramos), un 1 % o 2 % de esta dosis puede llegar a la sangre mediante difusión pasiva a través de la pared intestinal.17Catherine Qiu Hua Chan, Lian Leng Low, Kheng Hock Lee (2016): Oral Vitamin B12 Replacement for the Treatment of Pernicious Anemia. Available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4993789/ [21.03.2018] Sin embargo, la absorción a través de la mucosa oral (por ejemplo, cuando se toma de forma sublingual o disuelta en la boca) es tan efectiva como la ingesta oral (ingerida directamente). En el caso de consumirse a través de la mucosa oral, siempre y cuando la dosis sea lo suficientemente alta, la absorción también se realiza a través de la pared intestinal debido a la ingesta parcial.18Sharabi, A., Cohen, E., Sulkes, J. and Garty, M. (2003), Replacement therapy for vitamin B12 deficiency: comparison between the sublingual and oral route. British Journal of Clinical Pharmacology, 56: 635–638. doi: 10.1046/j.1365-2125.2003.01907.x

Por lo tanto, la ingesta de vitamina B12 que comienza con una dosis mínima de 200 microgramos, se puede calcular de la siguiente manera: *

Absorción (en microgramos) = 1,5 + dosis/100

Aproximadamente, un 60 % de la vitamina B12 (2000-5000 microgramos) se almacena en el hígado o los riñones.19Fenech, M. (2012): Folate (vitamin B9) and vitamin B12 and their function in the maintenance of nuclear and mitochondrial genome integrity. Mutation Research/Fundamental and Molecular Unos depósitos corporales completos de vitamina B12 pueden durar entre tres y cinco años.20Vivien M. Hodgesa, Susan Raineya, Terence R. Lappin a, A. Peter Maxwell (2007): Pathophysiology of anemia and erythrocytosis, p.142. Available at https://www.researchgate.net/publication/6182948_Pathophysiology_of_anemia_and_erythrocytosis [21.03.2018]

Causas de la ingesta insuficiente de vitamina B12

La insuficiencia de vitamina B12 se debe principalmente a los siguientes factores:21Fiona O’Leary and Samir Samman (2010): Vitamin B12 in Health and Disease
Available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3257642/ [21.03.2018]

  • Comer alimentos que contienen poca vitamina B12 para cubrir las necesidades diarias.
  • Incapacidad del organismo para utilizar de forma eficiente la vitamina B12absorbida.
  • Demanda de vitamina B12 más elevada de lo habitual.

 

La deficiencia de vitamina B12 puede ser consecuencia de ciertas enfermedades. La gastritis crónica (inflamación de la mucosa gástrica) o una gastrectomía (eliminación quirúrgica parcial o total del estómago) pueden dar lugar a un déficit del factor intrínseco gástrico, que es fundamental para la absorción de vitamina B12.22Obeid R, Schorr H, Eckert R, Herrmann W. (2008): Causes and Early Diagnosis of Vitamin B12 Deficiency Available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2696961/ [21.03.2018] 23Obeid R, Schorr H, Eckert R, Herrmann W. (2004): Vitamin B12 status in the elderly as judged by available biochemical markers. Available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14709663 [21.03.2018] La ingesta de vitamina B12 a través de alimentos enriquecidos y el consumo de suplementos orales se ven gravemente obstaculizados en personas con estas características,24Sharabi, A., Cohen, E., Sulkes, J. and Garty, M. (2003), Replacement therapy for vitamin B12 deficiency: comparison between the sublingual and oral route. British Journal of Clinical Pharmacology, p635–638por lo que se recomienda en estos casos la administración por vía sublingual o inyección intramuscular (ver la sección de suplementos de vitamina B12). La medicación puede tener también efectos negativos en la absorción de la vitamina B12.25National Institute of Health (NIH) (2018): Vitamin B12, Fact Sheet for Health Professionals. Available at https://ods.od.nih.gov/factsheets/VitaminB12-HealthProfessional/ [21.03.2018]

Deficiencia de vitamina B12en la población

El principal grupo de riesgo en cuanto a la deficiencia de vitamina B12 son los veganos (y algunos vegetarianos), los ancianos,26Obeid R, Schorr H, Eckert R, Herrmann W. (2004): Vitamin B12 status in the elderly as judged by available biochemical markers. Available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14709663 [21.03.2018] personas con enfermedades gastrointestinales, mujeres embarazadas y en periodo de lactancia, así como alcohólicos y fumadores.

La deficiencia funcional de vitamina B12 ha sido diagnosticada en un 10-30 % de personas sanas mayores de 65 años, 27Herrmann W, Obeid R, Schorr H, Geisel J (2005/6): The usefulness of holotranscobalamin in predicting vitamin B12 status in different clinical settings. Available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15720207?dopt=Abstract [20.03.2018] 28Herrmann W, Schorr H, Bodis M et al. ( 2000): Role of homocysteine, cystathionine and methylmalonic acid measurement for diagnosis of vitamin deficiency in high-aged subjects. Eur J Clin Invest. Online under https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11122323?dopt=Abstract [20.03.2018] y en un 5-7 % de personas jóvenes.29Herrmann W, Obeid R, Schorr H, Geisel J (2003): Functional vitamin B12 deficiency and determination of holotranscobalamin in populations at risk. Clin Chem Lab Med. Available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14656029?dopt=Abstract [20.03.2018]

Vitamina B12: presencia y biodisponibilidad en los alimentos

La mayoría de alimentos de origen animal contienen vitamina B12. Para asegurar un aporte suficiente a los animales, se les proporcionan alimentos enriquecidos con vitamina B12.30Das Europäische Parlament und der Rat der Europäischen Union (2003): VERORDNUNG (EG) Nr. 1831/2003 DES EUROPÄISCHEN PARLAMENTS UND DES RATES vom 22. September 2003 über Zusatzstoffe zur Verwendung in der Tierernährung. Available at http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2003:268:0029:0043:de:PDF [20.03.2018] La presencia en raíces, tubérculos y alimentos fermentados como el chucrut y la soja fermentada es posible, pero no suficiente, para asegurar un aporte significativo de vitamina B12. Las opiniones contrarias no están científicamente probadas.31Berger I (2009): Vitamin B12-Mangel bei veganer Ernährung: Mythen und Realitäten aufgezeigt anhand einer empirischen Studie. Ibidem, Stuttgart, p.34-55

Algunos alimentos de origen vegetal están enriquecidos con cobalamina. Algunos de ellos son la soja, el muesli, los copos de maíz y alternativas a la carne.32Academy of Nutrition and Dietetics (2017): Vitamin B12 in Vegetarian Diets. Available at https://vegetariannutrition.net/docs/B12-Vegetarian-Nutrition.pdf [20.03.2018] Según la cantidad de vitamina B12, se puede mejorar su absorción con alimentos enriquecidos, pero esto no cubrirá los requerimientos diarios.33Pawlak, R, Phd RD., Academy of Nutrition and Dietetics (2017): Vegetarian Nutrition. Available at https://vegetariannutrition.net/docs/B12-Vegetarian-Nutrition.pdf [21.03.2018]Además, la legislación europea en materia de producción ecológica prohíbe enriquecer los alimentos con vitamina B12. Así pues, la producción vegana ecológica de países de la Unión Europea no contiene cobalamina.34Europäische Union (2007): Verordnung (EG) Nr. 834/2007 (Öko-Verordnung). Available at http://eur-lex.europa.eu/legal-content/DE/TXT/PDF/?uri=uriserv:OJ.L_.2007.189.01.0001.01.DEU [21.03.2018]

Análisis de vitamina B12 marcadores sanguíneos empleados para determinar los niveles de vitamina B12

Debido a la capacidad del organismo para almacenar vitamina B12 durante largos periodos de tiempo, puede llevar años observar síntomas clínicos aparentes de deficiencia de esta vitamina. Sin embargo, las reservas a largo plazo de vitamina B12 se pueden determinar mediante un análisis de sangre. Se deben medir distintos valores de prueba relacionados con el metabolismo de la cobalamina; en especial, la holotranscobalamina II (holo TC II) Analizar únicamente el contenido de vitamina B12 en sangre no es un método apropiado para evaluar de manera fiable la cantidad de vitamina B12 almacenada en el cuerpo, ya que puede darse una deficiencia funcional en las células cuando el nivel de vitamina B12 en sangre es normal. Un indicador temprano de deficiencia es un nivel bajo de holo TC II. Esta proteína transportadora se una a la vitamina B12y la hace biodisponible para las células del cuerpo. La siguiente tabla muestra las referencias de holo TC II para determinar una deficiencia de vitamina B1235Pawlak, R. et al. (2013): How prevalent is vitamin B12 deficiency among vegetarians? Nutrition Reviews. 71, p.110–117

HoloTC II en picomoles/litro Interpretación
>50 Deficiencia de vitamina B12 improbable
35-50 Nueva revisión médica requerida
<35 Deficiencia de vitamina B12 probable

Tabla 1: Rangos de referencia de la holotranscobalamina II (holo TC II) para determinar deficiencia de vitamina B12

Si los valores de holotranscobalamina II no son suficientes para determinar si existe una deficiencia de vitamina B12 los valores de homocisteína (en ayunas) y ácido metilmalónico deben estudiarse a través del suero sanguíneo. El nivel elevado de homocisteína (por encima de 12 micromoles/litro) y ácido metilmalónico (por encima de 260 nanomoles/litro) es un indicador de deficiencia de vitamina B12 36Green R. (2011): Indicators for assessing folate and vitamin B-12 status and for monitoring the efficacy of intervention strategies, Am J Clin Nutr. 94(2). Available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3142735/ [07.03.2018]

Aporte de vitamina B12 en una dieta vegana/vegetariana

Una dieta vegetariana puede proporcionar un aporte adecuado de vitamina B12. Sin embargo, en varios estudios, participantes vegetarianos consumían de media solo 1,7-2,5 microgramos de vitamina B12 diarios, lo que está por debajo de la cantidad recomendada.37Davey GK, Spencer EA, Appleby PN, Allen NE et al. (2003): EPIC-Oxford: lifestyle characteristics and nutrient intakes in a cohort of 33 883 meat-eaters and 31 546 non meat-eaters in the UK. Public Health Nutr 6 (3), p.259-69 38Koebnick C, Hoffmann I, Dagnelie PC, Heins UA et al. (2004): Long-term ovo-lacto vegetarian diet impairs vitamin B12 status in pregnant women. J Nutr 134 (12), Available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15570032 [07.03.2018] Si una dieta vegana no se complementa con suplementos dietéticos o si no se consume la cantidad adecuada de alimentos enriquecidos con vitamina B12 la ingesta esperada es de 0 microgramos por día. Como consecuencia, los veganos mostraban en muchos estudios un aporte insuficiente de vitamina B12.39Majchrzak D, Singer I, Männer M, Rust P et al. (2006): B-vitamin status and concentrations of homocysteine in Austrian omnivores, vegetarians and vegans. Ann Nutr Metab 50 (6), 485-91 Available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16988496 [07.03.2018] 40Elmadfa I, Singer I (2009): Vitamin B12 and homocysteine status among vegetarians: a global perspective. Am J Clin Nutr 89 (5 Suppl), 1693S-1698S Available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19357223 [07.03.2018] 41Herrmann W, Schorr H, Obeid R, Geisel J (2003): Vitamin B12 status, particularly holotranscobalamin II and methylmalonic acid concentrations, and hyperhomocysteinemia in vegetarians. Am J Clin Nutr 78 (1), 131-6 Available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12816782 [07.03.2018]

Así, con una dieta vegana o vegetariana se debe asegurar un aporte suficiente de vitamina B12 mediante alimentos enriquecidos o suplementos vitamínicos. Las mujeres embarazadas y en periodo de lactancia deben revisar el consumo adaptado de vitamina B12 a su estado para asegurar que el niño recibe un aporte suficiente.

Por qué necesitamos tomar suplementos

Los humanos y los animales han tomado su aporte de vitamina B12 de fuentes naturales durante cientos de miles de años al ingerir plantas que presentaban algo de tierra en su superficie, así como del agua del río que contenía algo de la tierra que arrastraba. Hoy, sin embargo, lavamos y limpiamos muy bien frutas y vegetales y nuestro entorno en general, incluyendo el suelo, está tan esterilizado, que no podemos consumir suficiente suciedad para asegurar unos niveles adecuados de B12. Es aquí donde los suplementos desempeñan su función. La B12 se produce de manera sencilla mediante fermentación bacteriana y se puede convertir en un suplemento diario de forma segura.
Suplementos nutricionales para la ingesta de vitamina B12 por vía oral (pastillas y cápsulas) o vía sublingual (pastillas, gotas y espráis)

El uso de complejos multivitamínicos no es recomendable, ya que la vitamina B12 puede descomponerse en presencia de vitamina C y cobre. Sin embargo, los suplementos únicos de vitamina B12 son altamente efectivos. De acuerdo con las investigaciones, no hay diferencias significativas entre la ingesta sublingual y oral de vitamina B12.42Sharabi, A. et al. (2003): Replacement therapy for vitamin B12 deficiency: comparison between the sublingual and oral route: Sublingual vs. oral vitamin B12 replacement. British Journal of Clinical Pharmacology. 56, p.635–638 43Yazaki, Y. et al. (2006): A Single-Center, Double-Blinded, Randomized Controlled Study to Evaluate the Relative Efficacy of Sublingual and Oral Vitamin B-Complex Administration in Reducing Total Serum Homocysteine Levels Las tasas de absorción para dosis de 50, 200 y 1000 microgramos son de aproximadamente 1,5 microgramos, 3,5 microgramos y 11,5 microgramos respectivamente.

Inyección intramuscular de vitamina B12
En la mayoría de los países, las inyecciones intramusculares han sido el tratamiento habitual para tratar la deficiencia de vitamina B12. Sin embargo, estudios recientes han demostrado una diferencia no significativa entre la ingesta oral o inyección intramuscular de vitamina B12.44Josep Vidal-Alaball, Christopher Butler, Rebecca Cannings-John, Andrew Goringe, Kerry Hood, Andrew McCaddon, Ian McDowell, Alexandra Papaioannou (2005): Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency. Available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5112015/ [21.03.2018] En pacientes con anemia perniciosa (enfermedad autoinmune), la inyección intramuscular es la forma más eficiente de suplementación.

Consejos de ProVeg para un aporte óptimo de vitamina B12

  • Los veganos y los vegetarianos deben controlar sus niveles de vitamina B12 de forma regular.
  • Las personas que siguen una dieta vegana deben tomar con regularidad suplementos dietéticos para asegurar un aporte adecuado de vitamina B12.
  • Para determinar la dosis adecuada se deben tener en cuenta tanto la demanda de vitamina B12 como la dosis contenida en el suplemento.

 

* La absorción del factor intrínseco se produce en 1,5 microgramos, mientras que la segunda parte representa el porcentaje de absorción por difusión pasiva.

Pro Salud

Estas son unas pautas generales de nutrición. Si te preocupa algún aspecto de tu alimentación, por favor, consulta con tu médico/a o un/a nutricionista. Hablar sobre el uso de suplementos con un/a profesional de la salud te ayudará a asegurarte de que la toma es adecuada para ti. Nunca dejes de tomar medicamentos que te hayan prescrito sin antes consultar con tu médico/a.

References

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Last updated: 27.01.2020

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